大家好，今天小編關(guān)注到一個(gè)比較有意思的話題，就是關(guān)于兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的問(wèn)題，于是小編就整理了3個(gè)相關(guān)介紹兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的解答，讓我們一起看看吧。

兒童的婚育史怎么寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)？

婚育史的格式是填寫(xiě)婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。

病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

注意事項(xiàng)

家族史包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。而婚育史包括婚次及每次結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚（直系血親及三代旁系），對(duì)方健康及同居情況；足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。

如足月產(chǎn)3次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女2人可簡(jiǎn)寫(xiě)為孕4產(chǎn)3（G4P3）表示；分娩方式，嬰兒出生情況，產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無(wú)出血、感染史、流產(chǎn)方式及經(jīng)過(guò)，末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間；采用何種計(jì)劃生育措施及其效果等。

既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

個(gè)體診所病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范？

1、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查單資料等。

2、門(mén)診病歷首頁(yè)應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目并由掛號(hào)室或門(mén)診護(hù)士認(rèn)真填寫(xiě)完整；

3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

4、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)。

5、使用通用門(mén)診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門(mén)診記錄下空白處蓋上“xx年xx月xx日xx醫(yī)院xx科門(mén)診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫(xiě)。

6、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。（寫(xiě)在何處？）

7、患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查項(xiàng)目和日期。

8、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀察病歷。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。

9、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如xxx/xxx。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。

10、法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

兒童醫(yī)院的病歷怎么查？

如果是醫(yī)院的內(nèi)部的職工，那么，可以通過(guò)兒童醫(yī)院的電腦的系統(tǒng)進(jìn)行查詢，當(dāng)然，這個(gè)是需要信息管理員給予授權(quán)，才能夠進(jìn)行查詢，如果是患者的家屬，可以通過(guò)醫(yī)院的病案室查詢自己孩子的病歷，可以帶上孩子的醫(yī)?？ㄒ约白C明自己孩子身份的證件就可以查詢了

兒童病歷查詢方法如下：

1，首先是打開(kāi)手機(jī)，然后搜索下載皖事通APP,然后點(diǎn)擊登錄后，定位所在城市,點(diǎn)擊搜索欄。

2.然后搜索“電子病歷”,點(diǎn)擊“電子病歷查詢”。

3.接著進(jìn)入電子病歷,點(diǎn)擊“門(mén)診”或“住院”。

4.然后進(jìn)入門(mén)診詳情,即可查看病歷信息。有些病歷檔案是有權(quán)威的醫(yī)療文書(shū)，由專人負(fù)責(zé)保管。一般情況下，病人自己是不能夠查看的。

到此，以上就是小編對(duì)于兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的問(wèn)題就介紹到這了，希望介紹關(guān)于兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的3點(diǎn)解答對(duì)大家有用。